246 Hlavná téma Výživa v onkochirurgii MUDr. Miroslav Tomáš, PhD. 1, MUDr. Ramadan Aziri 1, MUDr. Robert Duchoň, PhD. 1, MUDr. Jozef Dolník, PhD. 1, M
|
|
- Alois Böhm
- pred 5 rokmi
- Prehliadani:
Prepis
1 246 Hlavná téma Výživa v onkochirurgii MUDr. Miroslav Tomáš, PhD. 1, MUDr. Ramadan Aziri 1, MUDr. Robert Duchoň, PhD. 1, MUDr. Jozef Dolník, PhD. 1, MUDr. Jana Pavlendová, PhD. 1, MUDr. Róbert Šucha 1, MUDr. Miroslav Jurík 1, MUDr. Dominika Rusnáková 1, MUDr. Peter Záhorec, PhD. 2, doc. MUDr. Daniel Pinďák, PhD 1. 1 Klinika chirurgickej onkológie, Slovenská zdravotnícka univerzita, Národný onkologický ústav, Bratislava 2 Klinika popálenín a rekonštrukčnej chirurgie LF UK a UNB, Bratislava Stresové hladovanie a podvýživa (malnutrícia) predstavujú obzvlášť u chirurgických pacientov vysoké riziko pooperačných komplikácií s možným zlyhaním liečby. Dnes platí, že nutričný skríning, klinická výživa a nutričná podpora musia byť súčasťou komplexnej liečby onkochirurgických pacientov. Okrem známych komplikácií malnutrície (zhoršená funkcia imunitného systému, zvýšený počet infekčných komplikácií, predĺžené obdobie hospitalizácie, zhoršené hojenie rán, zvýšená toxicita chemoterapie u onkologických pacientov, a dokonca aj zvýšenie pooperačnej mortality) sú potvrdené jednoznačné nepriaznivé ekonomické konsekvencie podvýživy, a to zvýšené náklady na liečbu a znížená dlhodobá kvalita života pacientov (1). Výsledkom slovenského skríningu onkologických pacientov bolo zistenie, že viac ako 53 % pacientov je v riziku malnutrície a klinicky rozvinutá podvýživa so všetkými svojimi nepriaznivými následkami bola zistená u 19,7 % pacientov (2). Napriek vysokému výskytu a závažnosti malnutrície spojenej často až s fatálnymi následkami u onkologických pacientov je výživa často podhodnotená a na okraji odborného záujmu, a to napriek dostupnosti medzinárodných odporúčaní pre nutričnú intervenciu. Kľúčové slová: malnutrícia, nutričná intervencia, ERAS, miniinvazívna chirurgia, komplikácie Nutrition in the oncosurgery Surgical stress and malnutrition are the cause of a high risk of postoperative complications with potential treatment failure in surgical patients. Nutritional screening, nutrition and nutritional interventions must be part of a comprehensive treatment of cancer patients. Malnutrition causes many complications (impaired immune function, increased infectious complications, prolonged lenght of stay, impaired wound healing, increased toxicity in cancer patients and increased post-operative mortality) and there are confirmed adverse economic outcomes of malnutrition, such as increased costs of treatment and reduced long-term quality of life patients (1). Screening of cancer patients in Slovakia showed that 53% of patients had the risk of malnutrition and 19.7% of patients had severe malnutrition (2). Although we know that high-prevalence malnutrition causes death in cancer patients, nutrition is often neglected or under-evaluated, despite the availability of international guidelines for nutritional care in cancer patients. Key words: malnutrition, nutrition intervention, Enhanced Recovery After Surgery, mini-invasive surgery, complications Onkológia (Bratisl.), 2018;13(4): Úvod Podľa Európskej spoločnosti pre klinickú výživu a metabolizmus (ESPEN) je podvýživa definovaná ako znížený prívod energetických a stavebných substrátov oproti výdaju, ktorý je charakterizovaný poklesom body mass index (BMI) pod 18,5 kg/m 2, stratou hmotnosti viac ako 10 % za 6 mesiacov, kombináciou straty hmotnosti 5 % za posledné tri mesiace s poklesom BMI pod 20 kg/ m 2 (u pacientov nad 70 rokov je to BMI 22 kg/m 2 ) alebo znížením indexu beztukovej hmoty < 15 kg/m 2 u žien a < 17 kg/m 2 u mužov (Fat Free Mass Index FFMI) (3). Skríning malnutrície ako hlavný pilier Potreba klinickej praxe zdôrazňuje skríning podvýživy pri prijatí alebo prvom kontakte s pravidelným prehodnocovaním, dokumentáciu perorálneho príjmu s pravidelným sledovaním hmotnosti a BMI. Predoperačná hladina sérového albumínu je prognostickým faktorom komplikácií po chirurgickom zákroku (4). Uvádzame dva alternatívne spôsoby diagnostiky podvýživy: 1. body mass index (BMI) pod 18,5 kg/m 2 (platí pre obe pohlavia) ALEBO 1. strata hmotnosti viac ako 10 % za 6 mesiacov alebo 5 % za posledné tri mesiace 2. pokles BMI pod 20 kg/m 2 (u pacientov nad 70 rokov je to BMI 22 kg/m 2 ) 3. zníženie indexu beztukovej hmoty < 15 kg/m 2 u žien a < 17 kg/m 2 u mužov Termín nutričné riziko znamená vyjadrenie prognózy priebehu samotného ochorenia a/alebo operačného zákroku vysloveného na základe súčasného alebo vyvíjajúceho sa stavu výživy a metabolizmu pacienta. Vážne nutričné riziko (severe nutritional risk) je definované prítomnosťou aspoň jedného kritéria z nasledujúcich (5): 1. strata hmotnosti viac ako % za 6 mesiacov (napríklad strata 7 10 kg/70 kg), 2. BMI pod 18,5 kg/m 2 (n = 18,5 25), 3. pozitivita skríningového testu (Subjective global assessment SGA, stupeň C alebo hodnota Nutrition risk screening, NRS 3), 4. hodnota sérového albumínu pod 30 g/l (bez prítomnosti ochorenia pečene alebo obličiek). Novinkou v rámci identifikácie a diagnostiky nutričného rizika a malnutrície je zavedenie tzv. gradingu straty hmotnosti (G0 G4) ako nezávislého prognostického ukazovateľa celkového prežívania onkologických pacientov na základe pomeru aktuálneho BMI a relatívnej straty hmotnosti. Hodnotenie
2 Hlavná téma 247 nutričného gradingu je zaradené na základe prelomovej práce autorov z roku 2015, kde boli zaradení pacienti s rôznymi malignitami prevažne v pokročilých štádiách choroby. Ukázalo sa, že kombinácia aktuálneho BMI a relatívnej straty hmotnosti úzko koreluje s mediánom očakávaného prežívania pri rôznych malígnych dignitách (6). Aktuálne odporúčania Európskej spoločnosti pre klinickú výživu a metabolizmus (ESPEN) sú zamerané na nutričné aspekty modernej multidisciplinárnej chirurgickej liečby označovanej ako ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) a nutričných potrieb pacientov, ktorí podstupujú veľký chirurgický výkon (orgánové resekcie, malignity a iné), s rizikom perioperačných komplikácii. Kľúčové aspekty perioperačnej starostlivosti tvoria predoperačná optimalizácia stavu so zlepšením funkčnej kapacity (koncept prehabilitácie ), integrácia liečebnej výživy do celkového manažmentu pacienta, vyhýbanie sa dlhodobému predoperačnému hladovaniu s včasnou realimentáciou po operácii, včasná iniciácia nutričnej podpory v prípade podvýživy či rizika malnutrície, vhodná metabolická kontrola (diabetici), minimalizácia stresových podnetov a katabolizmu a včasná mobilizácia pacienta. Zmenou metodológie sú jednotlivé odporúčania vypracované na základe spoločného konsenzu v sile odporúčaní Strong -silné až GPP-Good practice points odporúčanie na základe expertných skupín, a troch skupín podľa kvality dostupných dôkazov A(najvyššia kvalita) B 0 (najnižšia kvalita). Usmernenie obsahuje celkovo 37 odporúčaní pre klinickú prax (7). Princípy perioperačnej nutričnej podpory V súčasnosti platí, že nepodanie alebo nesprávne podanie nutričnej liečby so všetkými jej atribútmi farmakoterapie je považované za postup non lege artis. Pre správnu indikáciu perioperačnej nutričnej podpory je nevyhnutné pochopiť zmeny metabolizmu, ku ktorým dochádza v dôsledku operačného stresu. Podvýživa onkologického pacienta pred plánovanou operáciou je častá a nepriaznivo ovplyvňuje pooperačný priebeh a čo je podstatné, že nemusí byť klinicky zjavná. Hlavné rizikové skupiny sú onkologickí, geriatrickí pacienti či pacienti s nešpecifickými črevnými zápalovými ochoreniami a chronickým (katabolizujúcim) ochorením. Okrem známych komplikácií malnutrície (zhoršená funkcia imunitného systému, zvýšený počet infekčných komplikácií, predĺžený čas hospitalizácie, zhoršené hojenie rán a zvýšená toxicita chemoterapie u onkologických pacientov) sú potvrdené jednoznačné nepriaznivé ekonomické konzekvencie podvýživy, a to zvýšené náklady na liečbu a znížená dlhodobá kvalita života pacientov (2). Metabolická a hemodynamická zložka stresovej reakcie je prirodzeným obranným mechanizmom organizmu na stresujúci podnet, čo je v prípade chirurgických pacientov operačný zákrok. Rozsah katabolickej reakcie závisí od závažnosti inzultu (rozsahu operácie). Reakcia sa rozvíja v priebehu 48 hodín po operácii. Jej hlavným cieľom je mobilizácia endogénnych energetických a proteínových rezerv s nasmerovaním živín k hojeniu rán a metabolizmu životne dôležitých orgánov. Kombinácia veľkého operačného stresu a nedostatočnej proteínovej rezervy (pri podvýžive či riziku malnutrície pred operáciou) môže viesť ku kritickej strate bielkovín s rozvojom závažných pooperačných komplikácií. Absolútnym zmyslom známeho restitutio ad integrum je vhodne zvolená (optimálna) perioperačná nutričná liečba, ktorá môže byť klinicky prínosná pre rizikové skupiny pacientov a vysoko ekonomicky efektívna z pohľadu nákladov. Základom úspešnej operácie je šetrne vykonaný operačný výkon s minimálnymi krvnými stratami v podmienkach riadeného perioperačného manažmentu s vhodnou nutričnou intervenciou. Práve správny predoperačný, peroperačný a pooperačný manažment môže byť rozhodujúci pre dlhodobý výsledok operácie u chirurgických a onkologických pacientov (8). Pacienti so závažnou malnutríciou či v riziku malnutrície s cieľom predoperačne optimalizovať stav výživy sú dnes prioritne v nutričnej príprave v trvaní 7 10 dní s odložením elektívnej operácie o dní. V pooperačnom období indikácia výživy závisí vždy od klinického stavu, rozsahu operačného výkonu a funkcie gastrointestinálneho traktu: Tabuľka 1. Súhrn klinických výstupov ERAS Enhanced Recovery of patients After Surgery ERAS program hlavné výstupy Predoperačná optimalizácia zlepšenie svalovej sily a záťažovej kapacity Zníženie kardiopulmonálnej morbidity a mortality Minimalizácia operačnej traumatizácie Skrátenie obdobia trvania pooperačného ileu Skrátenie dĺžky hospitalizácie a zníženie nákladov na hospitalizáciu Bez zvýšenia počtu rehospitalizácií pacienti s predpokladaným obmedzeným perorálnym príjmom viac ako 5 dní a s príjmom menej ako 50 % kalorickej energie počas nasledujúcich 7 dní sú indikovaní na bezodkladnú nutričnú podporu parenterálne, ak je kontraindikácia enterálnej výživy (Sila odporúčaní: odporúčanie na základe skupiny expertov). Súborom opatrení s cieľom minimalizovať operačný stres a následný katabolizmus je možné dosiahnuť tzv. skoré postoperačné zotavenie pacientov po chirurgickom výkone ERAS Enhanced Recovery of patients After Surgery (tabuľka 1). Je to dôležitá súčasť moderného manažmentu perioperačnej starostlivosti, ktorá zahŕňa: predoperačné zhodnotenie a optimalizáciu stavu, rovnováhu tekutín, šetrnú anestéziu a operačný výkon a vhodnú pooperačnú analgéziu, perioperačný nutričný manažment a včasnú mobilizáciu (9). Na úspešnú implementáciu je nutný multidisciplinárny prístup všetkých zainteresovaných špecialistov zúčastňujúcich sa na celom terapeutickom procese. Význam nutričnej podpory v klinickej praxi V systéme zdravotnej starostlivosti je cieľom dosiahnutie maximálnej efektivity vynaložených prostriedkov pri alokácii obmedzených zdrojov. Problémom nateraz ostáva presná analýza nákladov na liečbu zdravotných komplikácií spojených s podvýživou v jednotlivých krajinách, ako aj na Slovensku. Odhad nákladov predstavuje len v Slovenskej republike viac ako jednu miliardu eur ročne. Pričom dostupné údaje naznačujú, že prevencia podvýživy by mohla ušetriť až tisíc eur na jedného hospitalizovaného malnutričného pacienta. V SR existujú len obmedzené farmakoekonomické analýzy nákladov a prínosov klinicky relevantnej malnutrície či už v ne ;13(4) Onkológia
3 248 Hlavná téma Tabuľka 2. Všeobecný návrh perioperačného nutričného manažmentu onkochirurgického pacienta v podmienkach ERAS a ESPEN Cieľová oblasť Predhospitalizačné obdobie Predoperačná optimalizácia (prehabilitácia) Nutričný skríning Predoperačná príprava Sipping (ONS) Nutričný manažment komplexné špecializované predoperačné poradenstvo pred príjmom pacienta do nemocnice zvýšenie fyzickej aktivity v trvaní minimálne 4 týždňov pred plánovanou operáciou (napríklad 2-krát denne chôdza v trvaní 60 minút), absencia abúzov (fajčenie, alkohol) minimálne 4 týždne pred plánovanou operáciou pri prvom kontakte alebo aspoň pri prijatí s pravidelným prehodnotením (jedenkrát týždenne), dokumentácia perorálneho príjmu s pravidelným sledovaním hmotnosti a BMI predpisuje chirurg u malnutričných pacientov, vysokorizikových pacientov a v prípade veľkých abdominálnych chirurgických výkonov (orgánové resekcie, malignity). Obzvlášť dôležitá je príprava geriatrických pacientov so sarkopéniou v trvaní dní. Imunonutrícia (ONS) Enterálna výživa Parenterálna výživa Predoperačné hladovanie Predoperačná príprava čreva Perioperačná nutričná podpora Včasné pooperačné obdobie Sipping + perorálny príjem Enterálna výživa predpisuje onkológ malignity v prípade veľkých abdominálnych chirurgických výkonov predoperačná príprava formou ONS imunonutričných formúl (arginín, omega-3 mastné kyseliny, nukleotidy) v trvaní 5 až 7 dní predpisuje chirurg/gastroenterológ ambulantnou cestou (pred hospitalizáciou) u malnutričných pacientov, vysokorizikových pacientov a v prípade veľkých abdominálnych chirurgických výkonov (orgánové resekcie, malignity), ktorí nemôžu byť adekvátne perorálne živení v trvaní 7 až 14 dní hospitalizácia (chirurgické-, interné-, gastroenterologické oddelenie) pacienti so závažnou malnutríciou či v riziku malnutrície, ktorí nemôžu byť adekvátne perorálne alebo enterálne živení v trvaní 7 až 14 dní nie je nutné u pacientov bez špecifického rizika pre aspiráciu tuhá strava do 6 hodín pred operáciou, tekutiny do dvoch hodín pred operáciou. Rutinne by sa mala podávať predoperačná príprava sacharidmi v uvedenom množstve (400 ml 12,5 % roztoku maltodextrínu) nie je rutinne odporúčaná Cochranova analýza z roku 2011 (zahŕňala 18 RCT s pacientmi, ktorí podstúpili elektívnu kolorektálnu chirurgiu) nezistila štatisticky významné rozdiely v súvislosti s leakom anastomózy, mierou úmrtnosti, potrebou reoperácie a infekciou rany pri porovnaní prístupu s prípravou a bez prípravy JIS/pooperačné oddelenie pacienti s predpokladaným obmedzeným perorálnym príjmom viac ako 5 dní a/alebo s príjmom menej ako 50 % dennej kalorickej potreby počas nasledujúcich 7 dní sú indikovaní na bezodkladnú nutričnú podporu. V prípade nemožnosti plného energetického krytia enterálnou cestou je indikovaná kombinovaná nutričná podpora JIS/pooperačné oddelenie včasný pooperačný per os príjem bez prerušenia. Perorálny príjem čírych tekutín (voda) odporučené začať do niekoľkých hodín po operácii u väčšiny pacientov. Prispôsobiť pooperačný perorálny príjem podľa jednotlivca, tolerancie a typu operácie so zvláštnym zreteľom na starších pacientov. včasná (do 24 hodín) indikovaná u pacientov bez možnosti plnej perorálnej realimentácie (< 50 % dennej energetickej potreby) do 7 dní, po operáciách pre nádor hlavy a krku, po operácii gastrointestinálneho traktu, s ťažkou kraniou traumou a malnutričných pacientov v čase operácie štandardizovaná chemicky definovaná enterálna formula cestou nazojejunálnej sondy alebo punkčnej jejunostómie po operácii gastrointestinálneho traktu a resekciách pankreasu iniciálna rýchlosť podávanej enterálnej výživy je 10 až 20 ml/hodinu. Postupné zvyšovanie rýchlosti podávania podľa individuálnej tolerancie. Parenterálna výživa Následné pooperačné obdobie a prepustenie indikovaná u malnutričných pacientov, u ktorých enterálna výživa nie je možná eventuálne tolerovaná prvou voľbou je enterálna výživa alebo kombinácia enterálnej a parenterálnej výživy prospešná u pacientov s pooperačnými komplikáciami tráviaceho traktu bez možnosti príjmu stravy orálne/enterálne najmenej 7 dní pravidelné sledovanie stavu výživy v nemocnici aj po prepustení, pokračovanie v nutričnej podpore aj po prepustení vrátane nutričného poradenstva u pacientov, ktorí nemôžu byť adekvátne živení perorálne Vysvetlivky: ERAS Enhanced Recovery of patients After Surgery; skoré postoperačné zotavenie pacientov po chirurgickom výkone, ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; Európska spoločnosť pre klinickú výživu a metabolizmus, BMI Body Mass Index; index telesnej hmotnosti, ONS Oral Nutrition Suplement; perorálny nutričný prípravok, per os príjem príjem cez ústa mocničnom alebo ambulantnom sektore. Voleková a kolektív referovali výsledky pilotnej farmakoekonomickej štúdie na nemocničnej (inštitucionálnej) úrovni pri zavedení protokolu indikácie parenterálnej a enterálnej výživy s významnou efektivitou nákladov už v prvom roku aplikácie algoritmov a kontroly dodržiavania štandardných terapeutických postupov klinickej výživy. Uvádzajú, že náklady na výživu síce stúpli o Sk (6 639 eur), ale náklady na mrazenú plazmu, roztoky soli, glukózy a antibiotickú terapiu klesli o Sk ( eur) (10). Česká štúdia zameraná na pacientov s kolorektálnym karcinómom potvrdila, že predoperačná a pooperačná nutričná podpora perorálnymi prípravkami s vysokým obsahom bielkovín (oral nutrition suplement ONS) skracuje obdobie hospitalizácie (Lenght of Stay LoS), znižuje celkové náklady na liečbu, výskyt pooperačných komplikácií, a to bez ohľadu na nutričný stav pacienta. Náklady na liečbu boli štatisticky nižšie práve v skupine pacientov s nutričnou podporou, a to v priebehu hospitalizácie (479 vs. 583 eur; p = 0,01), ale aj šesť mesiacov po operácii (4 862 vs eur). Celkové priame náklady ušetrené v sledovanej skupine boli 3 121,10 eura (27 %) v porovnaní s kontrolnou skupinou so štandardnou liečbou (11). Všeobecný návrh perioperačného nutričného manažmentu onkochirurgického pacienta v podmienkach ERAS a ESPEN sumarizuje tabuľka 2.
4 Hlavná téma 249 ESPEN odporúčania pre chirurgických pacientov 2017 V aktuálnych odporúčaniach ESPEN sa experti zameriavajú na konsenzus s cieľom pokryť výživové aspekty koncepcie ERAS, ktorá je zameraná na väčšinu pacientov podstupujúcich chirurgický zákrok (pacienti v riziku malnutrície podstupujúci veľký operačný zákrok, pacienti s pooperačnými komplikáciami). Vzhľadom na rozsah dokumentu budú uvedené principiálne východiská aktuálnych odporúčaní. Predoperačné hladovanie Konsenzuálne stanovené: u pacientov bez špecifického rizika pre aspiráciu tuhá strava do 6 hodín pred operáciou, tekutiny do dvoch hodín pred operáciou (A). Rutinne by mala byť podávaná predoperačná príprava sacharidmi (12) v uvedenom množstve (400 ml 12,5 % roztoku maltodextrínu) znižuje predoperačný smäd, hlad a úzkosť, stupeň pooperačnej inzulínovej rezistencie, znižuje pooperačné straty dusíka a proteínov, stabilizuje telesnú hmotnosť a svalovú silu. Sila odporúčaní: A/B Silné Predoperačný nutričný skríning Konsenzuálne stanovené: realizovať pri prijatí alebo prvom kontakte s pravidelným prehodnotením (jedenkrát týždenne), dokumentácia perorálneho príjmu s pravidelným sledovaním hmotnosti a BMI. Monitorovanie nutričného stavu pred- a pooperačne v prípade veľkých chirurgických výkonov (orgánové resekcie, malignity). Predoperačná nutričná podpora predoperačná nutričná podpora s cieľom predoperačne optimalizovať stav výživy v trvaní 7 10 dní s odkladom elektívnej operácie o dní u pacientov s ťažkou malnutríciou (BMI pod 18,5 kg/m 2 ), respektíve v nutričnom riziku (strata hmotnosti 10 % za 6 mesiacov, alebo 5 % za tri mesiace, sérový albumín pod 30 g/l, pozitívny skríningový test (SGA Subjective Global assessment stupeň C / NRS Nutritional Risk Screning 3). Sila odporúčaní: A/0 Silné prispôsobiť možnostiam pacienta v zmysle preferencie enterálnej (perorálnej) pred parenterálnou výživou. Sila odporúčaní: A - Silné Predoperačné orálne nutričné suplementy (ONS)/enterálna výživa predoperačná príprava formou ONS u pacientov s nedostatočným energetickým a proteínovým príjmom v bežnej strave bez ohľadu na nutričný stav! Sila odporúčaní: GPP - odporúčanie na predoperačná príprava formou ONS u malnutričných pacientov, vysokorizikových pacientov a v prípade veľkých abdominálnych chirurgických výkonov (orgánové resekcie, malignity). Obzvlášť dôležitá je príprava geriatrických pacientov so sarkopéniou! Konsenzuálne stanovené: vhodná predoperačná príprava formou ONS imunonutričných formúl (arginín, omega-3 mastné kyseliny, nukleotidy) (0) v trvaní 5 až 7 dní (GPP). Sila odporúčaní: 0/GPP odporúčanie na predoperačná príprava formou ONS a/alebo enterálnej výživy ambulantnou cestou (pred hospitalizáciou) v rámci prevencie nozokomiálnych infekcií. Predoperačná parenterálna výživa Konsenzuálne stanovené: pacienti so závažnou malnutríciou či v riziku malnutrície, ktorí nemôžu byť adekvátne perorálne alebo enterálne živení (A) v trvaní 7 až 14 dní (GPP). Sila odporúčaní: A/GPP Silné Perioperačná nutričná podpora Konsenzuálne stanovené: Pacienti so závažnou malnutríciou či v riziku malnutrície. Perioperačná nutričná intervencia závisí od klinického stavu, rozsahu operačného výkonu a funkcie gastrointestinálneho traktu: pacienti s predpokladaným obmedzeným perorálnym príjmom viac ako 5 dní a s príjmom menej ako 50 % dennej kalorickej potreby počas nasledujúcich 7 dní sú indikovaní na bezodkladnú nutričnú podporu. V prípade nemožnosti plného energetického krytia enterálnou cestou je indikovaná kombinovaná nutričná podpora. Sila odporúčaní: GPP/A odporúčanie na Spôsob aplikácie výživy Konsenzuálne stanovené: v prípade parenterálnej výživy preferencia systému all-in-one (všetko v jednom) pred multibottle systémom. Dôvodom je nižšie percento infekčných komplikácií. Sila odporúčaní: B Silné Suplementácia nutrientov Pooperačná parenterálna suplementácia omega-3 mastných kyselín Konsenzuálne stanovené: zvážiť parenterálne podávanie omega-3 mastných kyselín u pacientov s totálnou parenterálnou výživou. Sila odporúčaní: B väčšinová zhoda Pooperačná suplementácia imunonutričných formúl (arginín, omega-3 mastné kyseliny, nukleotidy podávanie imunonutričných formúl (arginín, omega-3 mastné kyseliny, nukleotidy) v perioperačnom a pooperačnom období u malnutričných pacientov a v prípade veľkých chirurgických výkonov (orgánové resekcie, malignity). Sila odporúčaní: B väčšinová zhoda Pooperačná realimentácia Konsenzuálne stanovené: vo všeobecnosti je odporúčaný včasný pooperačný per os príjem bez prerušenia. Perorálny príjem čírych tekutín (voda) odporučené začať do niekoľkých hodín po operácii u väčšiny pacientov. Závery štúdií potvrdili rýchlejšie zotavenie, zní ;13(4) Onkológia
5 250 Hlavná téma ženie pooperačnej morbidity. Včasná realimentácia nespôsobuje zvýšený výskyt dehiscencií anastomóz v kolorektálnej chirurgii (13). Záver poslednej publikovanej metaanalýzy potvrdil významný prínos z hľadiska pooperačnej funkcie gastrointestinálneho traktu a zníženia miery infekčných komplikácií. Včasná pooperačná výživa je spojená s významným znížením celkových komplikácií, znižuje mortalitu, dĺžku hospitalizácie a nezvyšuje výskyt anastomotických dehiscencií a leaku (14). Konsenzuálne stanovené: odporúča sa prispôsobiť pooperačný perorálny príjem podľa jednotlivca, tolerancie a typu operácie so zvláštnym zreteľom na starších pacientov. Pooperačná enterálna (sondová) podpora Konsenzuálne stanovené: včasná (do 24 hodín) enterálna (sondová) výživa je indikovaná u pacientov bez možnosti plnej perorálnej realimentácie (< 50 % dennej energetickej potreby) do 7 dní, u pacientov po operáciách pre nádor hlavy a krku (A), po operácii gastrointestinálneho traktu (A), s ťažkou kraniou traumou (A) a malnutričných pacientov v čase operácie. Sila odporúčaní: A/GPP Silné použitie štandardizovanej chemicky definovanej enterálnej formuly. Kuchynská mixovaná strava nie je vhodná. podávanie cestou nazojejunálnej sondy alebo punkčnej jejunostómie u pacientov po operácii gastrointestinálneho traktu a resekciách pankreasu. Sila odporúčaní: B Silné Konsenzuálne stanovené: iniciácia enterálnej výživy do 24 hodín po operácii. Konsenzuálne stanovené: iniciálna rýchlosť podávanej enterálnej výživy je 10 až 20 ml/hodinu. Postupné zvyšovanie rýchlosti podávania podľa individuálnej tolerancie. Čas na dosiahnutie cieľového príjmu môže byť odlišný a môže trvať 5 až 7 dní. Konsenzuálne stanovené: v prípade potreby dlhodobej enterálnej výživy (> 4 týždne) odporučené zavedenie perkutánnej gastrostómie (PEG). Konsenzuálne stanovené: pravidelné sledovanie stavu výživy v nemocnici aj po prepustení, pokračovanie v nutričnej podpore aj po prepustení vrátane nutričného poradenstva u pacientov, ktorí nemôžu byť adekvátne živení perorálne. Záver Ako prakticky využiť chirurgické ESPEN odporúčania v klinickej praxi? 1. Implementácia v podmienkach chirurgických kliník národný program? 2. Zaviesť paušálny nutričný skríning s pravidelným nutričným vyšetrením rizikových pacientov (povinnosť u onkologických a geriatrických pacientov) 3. Zabezpečiť dostatočnú dávku proteínov 1,5 g/kg a energie kcal/kg 4. Využívať nutričné poradenstvo a edukáciu (nutričný tím) + koncept prehabilitácie (predoperačná optimalizácia stavu so zlepšením funkčnej kapacity) 5. ERAS protokoly s minimalizáciou katabolizmu v rámci chirurgickej liečby (miniinvazívna chirurgia laparoskopia) 6. Predoperačná nutričná podpora, perioperačná (imuno)nutričná podpora, pokračujúca nutričná podpora v pooperačnom období, prípadne v domácom prostredí. Literatúra 1. Elia M, Normand C, Laviano A, et al. A systema c review of the cost and cost effec veness of using standard oral nutri onal supplements in the hospital se ng. Clin Nutr. 2016;35(1): Masaryková A, Dolinská Z, Tomáš M. Výskyt malnutrície u onkologických pacientov na Slovensku. Onkológia (Bratisl.). 2017;12(S1): Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, et al. Diagnostic criteria for malnutrition an ESPEN consensus statement. Clin Nutr. 2015;34(3): Aahlin EK, Tranø G, Johns N, et al. Risk factors, complications and survival after upper abdominal surgery: a prospective cohort study. BMC Surg. 2015;15: Lochs H, Allison S, Meier R, et al. Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition: terminology, definitions and general topics. Clin Nutr. 2006;25(2): Martin L, Senesse P, Gioulbasanis, et al. Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss. J Clin Oncol. 2015;33(1): Weiman A, Braga M, Carli F, et al. ESPEN guidelines: clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017;36(3): Gustafsson UO, Oppelstrup H, Thorell A, et al. Adherence to the ERAS protocol is associated with 5-year survival after colorectal cancer surgery: a retrospective cohort study. World J Surg. 2016;40(7): Bakker N, Cakir H, Doodeman HJ, et al. Eight years of experience with Enhanced Recovery After Surgery in patients with colon cancer: impact of measures to improve adherence. Surgery. 2015;157(6): Šatnik V, Voleková M. Totálna parenterálna výživa a systém all in one v NsP F. D. Roosevelta. Lekárske listy príl. ZdN. 2002;51(19): Maňásek V, Bezděk K, Foltys A, et al. The Impact of High Protein Nutritional Support on Clinical Outcomes and Treatment Costs of Patients with Colorectal Cancer. Klin Onkol. 2016;29(5): Amer MA, Smith MD, Herbison GP, et al. Network metaanalysis of the effect of preoperative carbohydrate loading on recovery after elective surgery. Br J Surg. 2017;104(3): Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2006;4: :CD Osland E, Yunus RM, Khan S, Memon MA. Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery: a meta-analysis. J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(4): MUDr. Miroslav Tomáš, PhD. Klinika chirurgickej onkológie, SZU, NOÚ Klenová 1, Bratislava miroslav.tomas@nou.sk
Dostatok energie u chronického ochorenia obličiek a optimálnu telesná hmotnosť - Dieta při chronickém onemocnění ledvin
Dostatok energie u chronického ochorenia obličiek a optimálnu telesná hmotnosť 5. 3. 2019 Dostatok energie pri chronickom ochorení obličiek a optimálna telesná hmotnosť Zaistenie dostatočného množstva
PodrobnejšieMINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA SLOVENSKEJ REPUBLIKY Bratislava, Číslo:S OKC-ID711 R O Z H O D N U T I E Ministerstvo zdravotníctva Slov
R O Z H O D N U T I E Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len ministerstvo ) ako príslušný orgán podľa 57 a 65 ods. 1 v spojení s 98b ods. 1 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach
PodrobnejšieBielkoviny - rozhovor s nutričnou terapeutkou -
Bielkoviny - rozhovor s nutričnou terapeutkou 30. 10. 2017 Rozhovor s nutričnou terapeutkou Danou Sasákovou o nízkobielkovinovej diéte a bielkovinách. Bielkoviny Čo sú vlastne bielkoviny? Bielkoviny, hovorí
PodrobnejšieNSK Karta PDF
Názov kvalifikácie: Sestra špecialistka v odboroch chirurgie Kód kvalifikácie U2221001-01376 Úroveň SKKR 6 Sektorová rada Zdravotníctvo a sociálne služby SK ISCO-08 2221001 / Sestra na lôžkovom oddelení,
Podrobnejšie6 Kapitola 6 Výsledky vyšetrení počas projektov Lekári idú do ulíc a MOST 2008 Počas mesiacov júl a august v rámci projektu Lekári idú do ulíc a počas
6 Kapitola 6 Výsledky vyšetrení počas projektov Lekári idú do ulíc a MOST 2008 Počas mesiacov júl a august v rámci projektu Lekári idú do ulíc a počas 30 dní trvania Mesiaca o srdcových témach (MOST-u)
PodrobnejšiePrezentácia programu PowerPoint
Autofagia a nutričná podpora Doc. MUDr. J. Firment. Ph.D., (Košice) Colours of Sepsis Ostrava, utorok, 29.01.2019 08:30-10:10 AUTOFAGIE Fyziologie autofagie Autofagie a imunitní odpovéď Autofagie u kriticky
PodrobnejšieZmysel života v kontexte zvládania onkologického ochorenia
ZMYSEL ŽIVOTA V KONTEXTE ONKOLOGICKÉHO OCHORENIA PETER HALAMA ÚSTAV EXPERIMENTÁLNEJ PSYCHOLÓGIE CENTRUM SPOLOČENSKÝCH A PSYCHOLOGICKÝCH VIED SAV PSYCHOLOGICKÝ WELL- BEING PACIENTA Well-being pacienta po
PodrobnejšieNázev prezentace může být na dva řádky (písmo Calibri, vel. 40, tučné)
Kvalita a bezpečnosť zdravotnej starostlivosti v zdravotníckych zariadeniach skupiny AGEL na Slovensku Mgr. Alena Cerovská, MPH Jasná, 23.-24.november 2017 Kvalita a bezpečnosť zdravotnej starostlivosti
PodrobnejšieBlue Chalkboard
Hodnotenie vzpriameného postoja pomocou stabilometrie a akcelerometrie 1 D. Bzdúšková, 1,2 P. Valkovič, 1 Z. Hirjaková, 1 J. Kimijanová, 1 K. Bučková, 1 F. Hlavačka, 3 E. Zemková, 4 G. Ebenbichler 1 Laboratórium
PodrobnejšieFamiliárna Stredomorská Horúčka Verzia DIAGNÓZA A LIEČBA 2.1 Ako sa choroba diagnostikuj
https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/sk/intro Familiárna Stredomorská Horúčka Verzia 2016 2. DIAGNÓZA A LIEČBA 2.1 Ako sa choroba diagnostikuje? Vo všeobecnosti je postup nasledovný: Klinické podozrenie:
PodrobnejšieNové odporúčania ESC na diagnostiku a liečbu periférnych artériových ochorení
Odporúčania ESC/ESVS 2017 pre diagnostiku a liečbu periférnych artériových ochorení Juraj Maďarič Klinika kardiológie a angiológie Národný ústav srdcových a cievnych chorôb a LF SZU Bratislava Periférne
PodrobnejšieKazuistika 1
Liečba idiopatickej membránovej GN Adrián Okša LF SZU Bratislava Membránová GN najčastejšia príčina nefrotického syndrómu u dospelých v Európe incidencia 5-10/milión obyv./rok primárna (idiopatická) 60-80
PodrobnejšiePRÍČINY A DÔSLEDKY STAVU ŽIVOTNÉHO PROSTREDIA Zdravie sa musí chrániť starostlivosťou o zdravé životné podmienky, ktoré sú dané stavom ovzdušia, vody,
Zdravie sa musí chrániť starostlivosťou o zdravé životné podmienky, ktoré sú dané stavom ovzdušia, vody, pôdy a ostatných zložiek životného prostredia,... 9 ods. 1 zákona NR SR č. 272/1994 Z.z. o ochrane
PodrobnejšieSnímka 1
Regionálne rozdiely v úmrtnosti na choroby obehovej sústavy v SR v rokoch 2011 2014 Baráková, Cvopová, Kuchtová, Dudová Pracovisko: odbor zdravotných registrov NCZI XXII. kongres SKS Revízia Iná dg., ale
PodrobnejšiePacientská organizácia pre chronické pľúcne choroby Tuberkulóza informácie pre pacientov
Pacientská organizácia pre chronické pľúcne choroby Tuberkulóza informácie pre pacientov Tuberkulóza Tuberkulóza je infekčné ochorenie, ktorému dokážeme predchádzať a ktoré vieme úspešne liečiť. Ale: 1)
PodrobnejšieDôležité informácie - Nevyhadzujte! Agomelatine G.L. Pharma 25 mg na liečbu epizód veľkej depresie u dospelých Príručka pre pacienta Verzia 1.0 Schvál
Dôležité informácie - Nevyhadzujte! Agomelatine G.L. Pharma 25 mg na liečbu epizód veľkej depresie u dospelých Príručka pre pacienta 1 Informácie o tomto lieku Agomelatín je antidepresívum, ktoré je účinné
PodrobnejšieUntitled
R O Z H O D N U T I E Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len ministerstvo ) ako príslušný orgán podľa 57 a 65 ods. 1 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov,
PodrobnejšieHYGIENA RÚK
HYGIENA RÚK Clean care is safer care save lives: clean your hands Súčasťou programu WHO First Global Patient Safety Challenge - Clean Care Is Safer Care je kampaň pod názvom Save Lives: Clean Your Hands
PodrobnejšieBlood Glucose Monitoring System Copyright Ascensia Diabetes Care Holdings AG. All rights reserved. diabetes.ascensia.com
Používanie Mojich charakteristických vzorov s aplikáciou CONTOUR DIABETES Zmeny v liečbe, diéte alebo cvičení konzultujte vždy vopred s Vašim lekárom. Funkcia Moje charakteristické vzory identifikuje špecifické
PodrobnejšieNajrozsiahlejší dostupný plán ochrany 1 IBA PRE PRSNÍKOVÉ IMPLANTÁTY MENTOR Ochrana, akú vám nikto iný neposkytne
Najrozsiahlejší dostupný plán ochrany 1 IBA PRE PRSNÍKOVÉ IMPLANTÁTY MENTOR Ochrana, akú vám nikto iný neposkytne Vaše dlhodobé zdravie je našim záväzkom Sme tu pre vás, aby sme vám pred operáciou odpovedali
PodrobnejšiePowerPoint Presentation
OPERAČNÝ PROGRAM EFEKTÍVNA VEREJNÁ SPRÁVA A MOŽNOSTI ČERPANIA ZDROJOV PRE MNO RUT ERDÉLYIOVÁ BRATISLAVA 04. 12. 2014 AKTUÁLNY STAV OP EVS 28.11.2014 OP EVS bol schválený EK 09.12.2014 tlačová konferencia
PodrobnejšieŽiadosť o zaradenie dietetickej potraviny do zoznamu kategorizovaných dietetických potravín a úradné určenie ceny dietetickej potraviny Dietetická pot
Žiadosť o zaradenie dietetickej potraviny do zoznamu kategorizovaných dietetických potravín a úradné určenie ceny dietetickej potraviny Dietetická potravina, ktorá svojou charakteristikou nepatrí do žiadnej
PodrobnejšiePowerPoint Presentation
20 ROKOV PCT V DIAGNOSTIKE SEPSY k. holečková, LF SZU, KIGM Bratislava Ostrava 2019 Zápal - Sepsa - Diagnóza Rubor, calor, dolor, tumor, functio laesa Celsus a Wirchov FW Leukocyty, diferenciál CRP PCT
PodrobnejšieRola verejných orgánov v deinštitucionalizácii
ROLA VEREJNÝCH ORGÁNOV V DEINŠTITUCIONALIZÁCII Ministerstvo práce, sociálnych vecí a rodiny Slovenskej republiky 4. Fórum poskytovateľov Bratislava, 23. augusta 2012 NÁRODNÉ DOKUMENTY V OBLASTI DEINŠTITUCIONALIZÁCIE
Podrobnejšie(Microsoft PowerPoint Lie\350ebn\351 vyu\236itie PF.ppt [iba na \350\355tanie])
Liečebné využitie plazmaferézy z pohľadu sestry Dipl. sestra Edita Kohútová Dipl. sestra Renáta Rovenská XVIII. Celoslovenská konferencia sekcie sestier pracujúcich v nefrológii Patince 23. 25. september
PodrobnejšieSnímka 1
Uvedenie zdravotníckej pomôcky na slovenský trh RNDr. Jozef Slaný, MZ SR Seminár Zdravotnícke pomôcky 6. decembra 2017 Austria Trend Hotel Bratislava Zdravotnícke pomôcky Zákon 264/1999 Z. z. o technických
PodrobnejšieSK01-KA O1 Analýza potrieb Zhrnutie BCIME tím Vyhlásenie: "Podpora Európskej komisie pre výrobu tejto publikácie nepredstavuje súhlas
2018-1-SK01-KA203-046318 O1 Analýza potrieb Zhrnutie BCIME tím Vyhlásenie: "Podpora Európskej komisie pre výrobu tejto publikácie nepredstavuje súhlas s obsahom, ktorý odráža iba názory autorov a Európska
PodrobnejšieDOHOVOR RADY EURÓPY O PREDCHÁDZANÍ NÁSILIU NA ŽENÁCH A DOMÁCEMU NÁSILIU A O BOJI PROTI NEMU Istanbulský dohovor V BEZPEČÍ V BEZPEČÍ PRED STRACHOM PRED
DOHOVOR RADY EURÓPY O PREDCHÁDZANÍ NÁSILIU NA ŽENÁCH A DOMÁCEMU NÁSILIU A O BOJI PROTI NEMU Istanbulský dohovor V BEZPEČÍ V BEZPEČÍ PRED STRACHOM PRED NÁSILÍM AKÝ JE ÚČEL DOHOVORU? Dohovor Rady Európy
PodrobnejšieSnímka 1
Výskyt nákaz preventabilných očkovaním v SR Henrieta Hudečková Mária Avdičová ÚVZ JLF UK Martin RÚVZ Banská Bystrica XIV. Vakcinačný deň Slovenskej republiky, Žilina, 27.9.28 Spôsoby ochrany nášho zdravia
PodrobnejšieSystém uznávania kvalifikácií v Slovenskej republike
Systém overovania kvalifikácií v Slovenskej republike Projektový zámer, 2019 Valéria Kubalová - ŠIOV 1 SYSTÉM OVEROVANIA KVALIFIKÁCIÍ (SOK) OBSAH Prezentácia projektového zámeru NP SOK: Ciele projektu
PodrobnejšieDokumentácia prípadov
Dokumentácia prípadov Dokumentácia prípadov» 5 pacientov s rozdielnymi implantologickými indikáciami» Dokumentácia musí byt uložená na CD» CD musí byť poslané na adresu IAA, ktorá bude prípady posudzovať
PodrobnejšieEva Janitorová
Zoznam publikačnej činnosti s ohlasmi Eva Janitorová ADE - Vedecké práce v ostatných zahraničných časopisoch ( 1 ) ADE1 Mukogingiválna chirurgia a jej úloha v prevencii ochorení parodontu / Eva In: Quintessenz
Podrobnejšie„Chrípka, či prechladnutie“
Chrípka, či prechladnutie SSVPL SLS, Tatry 2012 * *Medzi prvé príznaky chrípky nepatrí: a) výrazná malátnosť b) silná bolesť hlavy c) serózny sekrét z nosa d) TT do 38 C * *Ktorý typ chrípky nespôsobuje
PodrobnejšieŠtrukturálne fondy po roku 2014
Sektorové priority a navrhované prerozdelenie kompetencií za rómsku inklúziu Spoločný strategický rámec Partnerská dohoda Operačné programy Európa 2020 Pozičný dokument EK Špecifické odporúčania EK pre
PodrobnejšieRE_QO
Európsky parlament 2014-2019 Dokument na schôdzu B8-0514/2018 5.11.2018 NÁVRH UZNESENIA predložený na základe otázky na ústne zodpovedanie B8-0417/2018 v súlade s článkom 128 ods. 5 rokovacieho poriadku
PodrobnejšieManažment v Tvorbe Softvéru 2018/2019
(dokonč.) MTS 2018/19 I. M. rozsahu projektu II. M. rozvrhu projektu III. M. nákladov projektu rozsahu rozvrhu Definovanie činností nákladov Získanie požiadaviek Zoradenie činností Odhad trvania činností
PodrobnejšieMicrosoft Word - Cenník poplatkov vzdelávania ZP_ďalšie vzdelávanie_od
P. O. Box 35, Ondavská 8, 040 11 Košice CENNÍK POPLATKOV VZDELÁVANIA ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV ĎALŠIE VZDELÁVANIE Platnosť od 01.05.2019* Východoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a.s., Ondavská
PodrobnejšieCymevene IV, INN: ganciclovir
Príloha II Vedecké závery a odôvodnenie zmeny v podmienkach povolenia na uvedenie lieku na trh 7 Vedecké závery Celkový súhrn vedeckého hodnotenia lieku Cymevene i.v. a súvisiace názvy (pozri prílohu I)
PodrobnejšieVplyv fermentácie baktériami mliečneho kysnutia na zmenu nutričných parametrov vybranej pseudocereálie
Milada Rakická, Andrea Marko, Ernest Šturdík *Pseudocereálie *skupina cereálií, ktoré botanicky nepatria do čeľade lipnicovité, ale väčšinou sa potravinársky využívajú ako cereálie, *vykazujú vysoký obsah
PodrobnejšieAktuality
fit for work europe Aktuality z Fit for Work Dominik Tomek Petra Balážová Národná platforma Fit for Work Slovensko 6.12.2017 Aktuality z Fit for Work Koalícia politikov, zdravotníkov, pacientov a zamestnávateľov
PodrobnejšieMicrosoft PowerPoint - Babinska.ppt
Vegetariánsky spôsob výživy detí - riziká a benefity MUDr. Katarína Babinská, PhD., MSc. Fyziologický ústav Lekárska fakulta UK v Bratislave Správna výživa poskytuje v potrebnom množstve všetky živiny
PodrobnejšiePribula, Dr.,-zoznam publikačnej činnosti
Dotaz: Všetky polia= Pribula Vít Zoznam publikačnej činnosti s ohlasmi ADE - Vedecké práce v ostatných zahraničných časopisoch ( 4 ) ADE Pneumatická perforácia kólonu - zdriedkava komplikácia kolonoskopie
PodrobnejšieVýhľad Slovenska na najbližšie roky
Výhľad Slovenska na najbližšie roky Martin Šuster Bratislava, konferencia FRP 218 24. 1. 218 Predikcia rastu HDP a cien HDP Inflácia Zdroj: NBS. 2 Strednodobá predikcia P3Q-218 Skutočnosť P3Q-218 217 218
Podrobnejšiezs0304b
Zdravotnícka štatistika Ročník, ZŠ-/ Psychiatrická starostlivosť v SR Úvod Ústav zdravotníckych informácií a štatistiky od roku zabezpečuje okrem zberu a spracovania údajov za rezort Ministerstva zdravotníctva
PodrobnejšieRoche Template
Sympózium laboratórnej diagnostiky Novinky v diagnostike kardiologických parametrov Eva Poláková September 10-11, 2015 in Vígľaš picture placeholder Sympózium laboratórnej diagnostiky Agenda RocheCARDIAC
PodrobnejšieZdravotná pomoc a zvýšenie zdravotného povedomia
Budovanie zdravých rómskych komunít II. kapitola Podpora zdravia Ing. Jana Maciaková Zdravotná pomoc a zvýšenie zdravotného povedomia Cieľ: Umožniť účastníkom vzdelávania pochopiť zdravotnú situáciu európskych
PodrobnejšiePROGRAM_INFO_ONKO-URO_Sympozium_2019.indd
ONKO program 5/6 apríl 2019 UROLOGICKÉ Residence Hotel & Club Donovaly sympózium ONKO UROLOGICKÉ MIESTO KONANIA: Residence Hotel & Club, Donovaly TERMÍN KONANIA: 5. 6. apríl 2019 5/6 apríl 2019 sympózium
PodrobnejšieVýchodiská a rámce Národnej rámcovej stratégie
Východiská a rámce Národnej rámcovej stratégie podpory sociálneho začlenenia a boja proti chudobe Daniel Gerbery Inštitút pre výskum práce a rodiny 3.3:2014, Bratislava Kontext prípravy Národnej rámcovej
PodrobnejšiePríloha č. 2 Vyzvania pre finančné nástroje OP KŽP OPKZP-PO4-SC411/421/ FN Zoznam povinných merateľných ukazovateľov Operačný program Prioritn
Príloha č. 2 Vyzvania pre finančné nástroje OP KŽP OPKZP-PO4-SC411/421/431-2016-FN Zoznam povinných merateľných ukazovateľov Operačný program Prioritná os Operačný program Kvalita životného prostredia
PodrobnejšiePOF_web
Poradňa odvykania od fajčenia Poradňa odvykania od fajčenia je nadstavbovou poradňou. Diagnostická časť v poradni na odvykanie od fajčenia je založená na základných vyšetreniach vykonaných v základnej
PodrobnejšieProgramINT08-09
Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach Lekárska fakulta, Trieda SNP č. 1, 040 11 Košice ŠTUDENTSKÁ VEDECKÁ KONFERENCIA KOŠICE, 29. apríla 2009 PROGRAM SEKCIA VŠEOBECNÉHO LEKÁRSTVA A ZUBNÉHO LEKÁRSTVA
PodrobnejšieNovely zákonov Novela zákonníka práce 311/2001 Z.z. priniesla viaceré zmeny - Zákonníkom práce sa riadia výlučne pracovnoprávne vzťahy 97 odst. 13 nov
Novely zákonov Novela zákonníka práce 311/2001 Z.z. priniesla viaceré zmeny - Zákonníkom práce sa riadia výlučne pracovnoprávne vzťahy 97 odst. 13 novely ZP hovorí o tom, že : Zamestnancovi, ktorý vykonáva
PodrobnejšieTuky a chronické ochorenie obličiek - Dieta při chronickém onemocnění ledvin
Tuky a chronické ochorenie obličiek 4. 4. 2019 Tuky a chronické ochorenie obličiek Tuky majú vo výžive svoje nezastupiteľné miesto. Sú zo všetkých živín najenergetickejšie obsahujú zhruba dvojnásobnú energetickú
PodrobnejšiePredškolská výchova vo svete 2
Predškolská výchova vo svete 2 Kvalita raného vzdelávania Projekt OECD Thematic Review of Early Childhood Education and Care 1998 2012 Štúdie Starting Strong I III (2001, 2006, 2012) Päť ciest ku kvalite
PodrobnejšieČinnosť ambulancií pneumológie a ftizeológie v SR 2014
ŠTATISTICKÉ PREHĽADY Prehľad zobrazuje výsledky zberu a spracovania údajov štatistického zisťovania na základe ročného výkazu o činnosti ambulancie pneumológie a ftizeológie A (MZ SR) 3-01 za rok, ktorého
PodrobnejšiePRAKTICKÉ INFORMÁCIE PRE PACIENTOV LUMBÁLNA PUNKCIA
PRAKTICKÉ INFORMÁCIE PRE PACIENTOV LUMBÁLNA PUNKCIA ČO JE LUMBÁLNA PUNKCIA? Lumbálna punkcia je vyšetrovacia metóda, pri ktorej sa z diagnostických alebo liečebných dôvodov zavádza do chrbticového kanála
PodrobnejšieZlomeniny krčku femuru
Manažment pacientov so zlomeninou krčku femuru MUDr. Peter Merjavý, PhD Craigavon Area Hospital, UK 6. Postgraduálny kurz CEEA, Košice, 28.11.2014 2009 77.000 2020 100.000 Incidencia (UK) 70% ASA
PodrobnejšieInformačný list a dotazník pred anestéziologickým výkonom Údaje o pacientovi : Meno a priezvisko:... Rodné číslo:... Kód zdravotnej poisťovne:... Váže
Informačný list a dotazník pred anestéziologickým výkonom Údaje o pacientovi : Meno a priezvisko:... Rodné číslo:... Kód zdravotnej poisťovne:... Vážená pacientka, vážený pacient. V záujme poskytnúť Vám
PodrobnejšieREGIONÁLNY ÚRAD VEREJNÉHO ZDRAVOTNÍCTVA so sídlom v Trebišove, Jilemnického 3370/2, PSČ Epidemiologická situácia v okrese Trebišov v mesiaci de
REGIONÁLNY ÚRAD VEREJNÉHO ZDRAVOTNÍCTVA so sídlom v Trebišove, Jilemnického 3370/2, PSČ 075 01 Epidemiologická situácia v okrese Trebišov v mesiaci december 2016 Výskyt prenosných ochorení podľa pohlavia
PodrobnejšiePoradensky koncept - mlade prasnice
Mladé prasnice KONCEPCIA PORADENSTVA SPOLOČNOSTI SANO V OBLASTI VÝŽIVY OŠÍPANÝCH VITAJTE Vážený zákazník, vážený záujemca o naše výrobky, sme veľmi radi, že vás koncepcia výživy mladých prasníc od spoločnosti
PodrobnejšieSylaby_epidemiol__gia_VL_4_ro__._LS_2017_18
PREDMET: Epidemiológia ROČNÍK VÝUČBY: 4 SEMESTER: LS 2017/2018 ŠTUDIJNÝ ODBOR: Všeobecné lekárstvo PREDNÁŠKY: P 1 14,30 16,00 () NVT Prednášajúci: 1422018 Epidemiológia definícia, úlohy, spoločenský význam
PodrobnejšieDexamed Art 29_Annex I_sk
Príloha III Zmeny Súhrnu charakteristických vlastností lieku a písomnej informácie pre používateľa Poznámka: Tieto zmeny sa majú zahrnúť do platného Súhrnu charakteristických vlastností lieku, označenia
PodrobnejšiePrezentácia programu PowerPoint
Komunitné plánovanie sociálnych služieb v Trnave Konferencia KOMUNITNÉ PLÁNOVANIE Povinnosť či príležitosť pre samosprávu? - 23. januára 2018, Bratislava Komunitný plán sociálnych služieb KPSS mesta Trnavy
Podrobnejšieb19002bb-5fc1-44ec-be11-c45c171df131.pdf
ZDRAVOTNÉ A NÁKLADOVÉ DÔSLEDKY MANAŽMENTU LIEČBY METASTATICKÉHO KARCINÓMU PROSTATY Karcinóm prostaty patrí medzi najčastejšie zhubné nádorové ochorenia v mužskej populácii. V roku 2016 sa v USA odhadovalo
PodrobnejšieBPnaBMI-08-09
BAKALÁRSKE PRÁCE na BMI v školskom roku 2008/09 T o m á š G r ú b e r Využitie liečebných účinkov ultrazvuku na ľudský organizmus 1. Opíšte pozitívne účinky ultrazvuku na ľudský organizmus. 2. Uveďte konkrétne
PodrobnejšieMINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA SLOVENSKEJ REPUBLIKY Bratislava, Číslo:S03032-OKC-2017-ID594 R O Z H O D N U T I E Ministerstvo zdravotníctva Slo
R O Z H O D N U T I E Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len ministerstvo ) ako príslušný orgán podľa 57 a 65 ods. 1 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov,
Podrobnejšie7. Purgelová - Antibiotická terapia Œ možnosti optimalizácie - Nový Smokovec [Režim kompatibility]
Antibiotická terapia možnosti optimalizácie 2. časť Anna Purgelová Antibiotiká prestavujú nenahraditeľné, život zachraňujúce liečivá Globálne narastajúca rezistencia v ostatných rokoch postupne znižuje
PodrobnejšieXIV. Novozámocký XIV. deň Novozámocký anestéziológie deň a intenzívnej anestéziológie medicíny a intenzívnej medicíny XIV. Novozámocký deň anestézioló
XIV. Novozámocký XIV. deň Novozámocký anestéziológie deň a intenzívnej anestéziológie medicíny a intenzívnej medicíny XIV. Novozámocký deň anestéziológie a intenzívnej medicíny Nové Zámky Palárikovo 17.
PodrobnejšiePrezentácia programu PowerPoint
ERAdiate - ERA Chair on Intelligent Transport Systems Informačný deň k výzvam ERAchair a Twinning Bratislava, 24.mája 2017 Enhancing Research and innovation dimension of the University of Zilina in intelligent
PodrobnejšieMINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA SLOVENSKEJ REPUBLIKY K (MZ SR) 5-01 ROČNÝ VÝKAZ O ČINNOSTI FYZIATRIE A REHABILITÁCIE - PRACOVISKO SVLZ za rok 2019 Registro
MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA SLOVENSKEJ REPUBLIKY K (MZ SR) 5-01 ROČNÝ VÝKAZ O ČINNOSTI FYZIATRIE A REHABILITÁCIE - PRACOVISKO SVLZ za rok 2019 Registrované ŠÚ SR Č. Vk. 965/19 z 5.9.2018 Spravodajská jednotka
PodrobnejšieVeľkonočný pôst - Dieta při chronickém onemocnění ledvin
Veľkonočný pôst 24. 3. 2019 Veľkonočný pôst Z časopisov, novín, televízie na nás mieri slovo detoxikácia, pôst, hladovky, očistenie organizmu. Môžem si ju dovoliť aj ja, keď mám choré obličky, alebo sa
PodrobnejšieMicrosoft PowerPoint - Jesenny seminar 2018_Prezentacia_Vyskum a vyvoj.pptx
Podpora aktivít výskumu a vývoja Odpočet nákladov na výskum a vývoj vo farmaceutickom priemysle Deloitte Tax s. r. o. Odpočet nákladov na VaV Odpočet je príležitosťou daňovej úspory pre moderné spoločnosti,
Podrobnejšiepediatricka_reumatologia
PROJEKT ŠPECIALIZAČNÝ ŠTUDIJNÝ PROGRAM PEDIATRICKÁ REUMATOLÓGIA Dĺžka trvania: 3 roky Predkladateľ: Lekárska fakulta Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach Dekan: prof. MUDr. Leonard Siegfried, CSc.
PodrobnejšieMINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA SLOVENSKEJ REPUBLIKY Bratislava, Číslo:S OKC-ID806 R O Z H O D N U T I E Ministerstvo zdravotníctva Slov
R O Z H O D N U T I E Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len ministerstvo ) ako príslušný orgán podľa 57 a 65 ods. 1 v spojení s 98b ods. 1 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach
PodrobnejšieDeficit Mevalonát Kinázy (MKD) (alebo hyper IgD syndróm) Verzia ČO JE MKD? 1.1 Čo to je?
https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/sk/intro Deficit Mevalonát Kinázy (MKD) (alebo hyper IgD syndróm) Verzia 2016 1. ČO JE MKD? 1.1 Čo to je? Deficit mevalonát kinázy je dedičné ochorenie. Je
PodrobnejšieKRITÉRIÁ PRE VÝBER PROJEKTOV - POSUDZOVACIE KRITÉRIÁ pre posúdenie projektových zámerov v rámci Integrovaného regionálneho operačného programu priorit
KRITÉRIÁ PRE VÝBER PROJEKTOV - POSUDZOVACIE KRITÉRIÁ pre posúde projektových zámerov v rámci Integrovaného regionálneho operačného programu prioritná os 2 Príloha 7 výzvy Špecifický cieľ 2.1.1 Podporiť
PodrobnejšieZdravotnícka štatistika
E D Í C I A Z D R A V O T N Í C K A Š T A T I S T I K A Štatistika hospitalizovaných v SR 2007 Statistics of Inpatients in SR 2007 Ročník 2008 ZŠ-25/2008 Content Introduction... 9 Age structure of population
PodrobnejšieZabezpeĊenie protiepidemických opatrení v súvislosti s pandémiou chrípky
Zabezpečenie protiepidemických opatrení v súvislosti s pandémiou chrípky 14.10.2010 Bratislava J. Pertinačová, epidemiológ RÚVZ Bratislava Cirkulácia vírusu chrípky v populácii epidemický výskyt každý
PodrobnejšieStyle Sample for C&N Word Style Sheet
Podmienky používania IBM Podmienky pre konkrétnu ponuku služieb SaaS IBM Cloud Adoption and Deployment Services Podmienky používania ( Podmienky používania ) pozostávajú z tohto dokumentu Podmienky používania
PodrobnejšieSnímka 1
Ing. Lenka Gondová, CISA, CGEIT, CRISC konateľ Pro Excellence s.r.o. Poradenstvo a audity v oblasti IT, Analýzy a optimalizácia procesov Bezpečnostné projekty Implementácie systémov podľa ISO/IEC 9001,
PodrobnejšieOBČIANSKE ZDRUŽENIE PRIMA ROK 2010
OBČIANSKE ZDRUŽENIE PRIMA ROK 2010 PRIMA je mimovládna organizácia, ktorá vznikla v roku 1998, ako združenie profesionálov a dobrovoľníkov pracujúcich v oblasti drogových závislostí formou harm reduction
PodrobnejšiePREDMET: Hygiena výživy ROČNÍK VÝUČBY: 2 SEMESTER: ZS 2018/2019 ŠTUDIJNÝ ODBOR: Verejné zdravotníctvo (magisterské štúdium, denná forma) 2/3/S PREDNAŠ
PREDMET: Hygiena výživy ROČNÍK VÝUČBY: 2 SEMESTER: ZS 2018/2019 ŠTUDIJNÝ ODBOR: Verejné zdravotníctvo (magisterské štúdium, denná forma) 2/3/S PREDNAŠKY: ŠP 1 12,00 13,15 (utorok) Prednášajúci: prof. MVDr.
PodrobnejšieSUZA mazagx
PRÍSTUP K IMPLEMENTÁCII MANAŽÉRSTVA KVALITY V ŠTÁTNOM ÚSTAVE PRE KONTROLU LIEČIV JAN MAZAG 7. Národná konferencia o kvalite Bratislava, december 2010, ŠÚKL je podriadenou organizáciou Ministerstva zdravotníctva
PodrobnejšieMINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA SLOVENSKEJ REPUBLIKY C (MZ SR) 5-01 ROČNÝ VÝKAZ O ČINNOSTI ALGEZIOLÓGIE za rok 2019 Registrované ŠÚ SR Č. Vk. 960/19 z 5.9.
MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA SLOVENSKEJ REPUBLIKY C (MZ SR) 5 - ROČNÝ VÝKAZ O ČINNOSTI ALGEZIOLÓGIE za rok 29 Registrované ŠÚ SR Č. Vk. 960/19 z 5.9.28 Ochranu dôverných údajov upravuje zákon č. 540/20 Z.
PodrobnejšieEfektivita viacnásobných intervencií na prevenciu pádov seniorov v inštitúciách – aplikácia EBP v klinickej praxi
Efektivita viacnásobných intervencií na prevenciu pádov seniorov v inštitúciách aplikácia EBP v klinickej praxi Renáta Zeleníková, Radka Kozáková, Darja Jarošová Ostravská univerzita, Lékařská fakulta,
PodrobnejšieInformačný list predmetu Vysoká škola: Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave Fakulta: Lekárska fakulta Zubné lekárstvo Kód predmetu: ZL 044A
Kód predmetu: ZL 044A Názov predmetu: Konzervačné zubné lekárstvo (1) Prednáška: 14/ týždenne 1 hod. Cvičenie: 28/týždenne 2 hod. Metóda prezenčná Odporúčaný semester/trimester štúdia: 5. semester Podmieňujúce
PodrobnejšieMONITORING KVALITY PŠENICE V SR V ROKU 2012 Soňa GAVURNÍKOVÁ, Roman HAŠANA, Rastislav BUŠO PIEŠŤANY, 2013
MONITORING KVALITY PŠENICE V SR V ROKU 2012 Soňa GAVURNÍKOVÁ, Roman HAŠANA, Rastislav BUŠO PIEŠŤANY, 2013 Výsledky monitorovania kvality pšenice Všetky parametre nutričnej a technologickej kvality pšeničného
PodrobnejšieRozdeľovanie IT zákaziek UX Peter Kulich
Rozdeľovanie IT zákaziek UX Peter Kulich Čo to user experience (UX) je? Nejde len o testovanie na používateľoch a návrh fancy webového rozhrania Čo to user experience (UX) je? Obhajuje požiadavky, očakávania
PodrobnejšieSANTE/10915/2016-EN Rev. 2
EURÓPSKA KOMISIA V Bruseli 4. 9. 2017 C(2017) 5467 final DELEGOVANÉ NARIADENIE KOMISIE (EÚ) / z 4. 9. 2017, ktorým sa stanovujú vedecké kritériá určovania vlastností narúšajúcich endokrinný systém podľa
PodrobnejšieMicrosoft PowerPoint - Služba_23_OJ
Služba 23.12.2017 KARIM FN Ostrava MUDr. Marek Bebej Služba na urgentnom príjme Rôzne spektrum pacientov Pacienti s internými ťažkosťami /infarkt, pľúcny edém, dušnosti, meléna / Osudný telefonát 1 cca
PodrobnejšiePlatný od: OPIS ŠTUDIJNÉHO ODBORU
Platný od: 24.2.2017 OPIS ŠTUDIJNÉHO ODBORU (a) Názov študijného odboru: (b) Stupne vysokoškolského štúdia, v ktorých sa odbor študuje a štandardná dĺžka štúdia študijných programov pre tieto stupne vysokoškolského
PodrobnejšiePOISTENIE OSÔB MÔJ ŽIVOT Investičné životné poistenie
POISTENIE OSÔB MÔJ ŽIVOT Investičné životné poistenie NAŠE RIEŠENIE PRE VÁS Široké spektrum krytia rizík umožňuje klientovi budovať si optimálnu poistnú ochranu podľa svojich požiadaviek. Táto variabilita
PodrobnejšieAplikácia vybraných probačných programov
JA Pezinok, ÚPV Banská Bystrica, KS Košice September október 2018 Samuel BURSÝ Vladimír CEHLÁR Mandát PaMÚ Rola a postavenie PaMÚ v procese probácie Kompetencia, kompetentnosť & probačný program Prevencia
PodrobnejšieMicrosoft PowerPoint _01_13_EBM_nemocnice
Kvalita starostlivosti a medicína založená na argumentoch Doc. MUDr. Martin Rusnák, c. Trnavská univerzita Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce, Katedra zdrav. manažmentu rusnakm@igeh.org OMYLY v MEDICÍNE
PodrobnejšieČinnosť ambulancií pneumológie a ftizeológie v SR 2016
Štatistické prehľady Prehľad prináša informácie o výsledkoch zberu a spracovania údajov štatistického zisťovania ročný výkaz o činnosti ambulancie pneumológie a ftizeológie A (MZ SR) 3-01 za rok 2016.
PodrobnejšieSme pripravení na starnutie obyvateľstva? Dopady starnutia na trh práce a dlhodobú starostlivosť
Sme pripravení na starnutie obyvateľstva? Dopady starnutia na trh práce a dlhodobú starostlivosť Ing. Eduard Heger Poslanec NR SR Obyčajní ľudia a nezávislé osobnosti (OĽANO) Pripravenosť a najväčšie dopady:
PodrobnejšieMINISTERSTVO ŠKOLSTVA, VEDY, VÝSKUMU A ŠPORTU SLOVENSKEJ REPUBLIKY ŠTÁTNY INŠTITÚT ODBORNÉHO VZDELÁVANIA DODATOK č. 8 pre ŠTÁTNY VZDELÁVACÍ PROGRAM pr
MINISTERSTVO ŠKOLSTVA, VEDY, VÝSKUMU A ŠPORTU SLOVENSKEJ REPUBLIKY ŠTÁTNY INŠTITÚT ODBORNÉHO VZDELÁVANIA DODATOK č. 8 pre ŠTÁTNY VZDELÁVACÍ PROGRAM pre odborné vzdelávanie a prípravu, skupinu študijných
PodrobnejšieChronická nebakteriálna osteomyelitída/osteitída (CRMO) Verzia ČO JE CRMO 1.1 Čo to je?
https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/sk/intro Chronická nebakteriálna osteomyelitída/osteitída (CRMO) Verzia 2016 1. ČO JE CRMO 1.1 Čo to je? Chronická rekurentná multifokálna osteomyelitída (CRMO)
PodrobnejšieREGIONÁLNY ÚRAD VEREJNÉHO ZDRAVOTNÍCTVA so sídlom vo Svidníku Sovietskych hrdinov 79, Svidník Obdržia : praktickí lekári pre dospelých a pre de
REGIONÁLNY ÚRAD VEREJNÉHO ZDRAVOTNÍCTVA so sídlom vo Svidníku Sovietskych hrdinov 79, 089 01 Svidník Obdržia : praktickí lekári pre dospelých a pre deti a dorast v okresoch Svidník a Váš list/zo dňa Naše
Podrobnejšie